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척추관 협착증

이예경 2009. 10. 28. 00:05

척주관협착증(spinal stenosis)
서재현 통증의학과

척수에서부터 신경이 척추뼈 사이를 통해 나오는 공간 ,즉 척추관(spinal canal) 이 여러 가지 원인으로 좁아져서 신경을 압박하고 신경의 허혈을 일으키는것을 척추관 협착증이라고 한다.

협착의 위치에 따라 척추의 중심부가 좁아져 척수나 마미쪽으로 압박을 하면 중앙부 협착증(cental stenosis), 중심관(central canal)에서 신경근이 나오는 통로의 협착을 외측함요 협착증(lateral recess stenosis), 신경근이 몸으로 나가는 외측공(lateral foramen)에서의 협착을 추간공협착증(foraminal stenosis)이라고 한다.

척주관협착증의 약 75%는 요추부에 발생한다고 한다.

 

[ 척주관협착증의 원인 ]

척추협착증이 올수 있는 해부학적 원인은 척추, 인대, 척추간 디스크, 추간관절, 척수등의 문제이다.

  1. 퇴행성 변화 : 가장 흔한 원인
    • 척추의 퇴행성 변화의 가장 흔한 원인은 골관절염이다.
    • 추간관절이나 척추사이의 디스크의 퇴행성 변화는 디스크에 과도한 부하를 주게되어 척추의 불안정성이 생겨 골극이 생기게 되고 척추관내로 자라게 된다.
    • 황인대(ligamentum flavum)의 비대는 척추강을 좁아지고 신경근이 나오는 추간공이 좁아진다.

  2. 척추전방전위증
      하나의 척추뼈가 다른 척추뼈 위에서 미끄러져 앞으로 나가는 경우 척추전방전위증은 주로 퇴행성이나 외상에 의해 생긴다.
      원인중에 척추를 유지하는 구조에 결함이 있는 경우가 많다(척추 분리증).

  3. 디스크 탈출증
  4. 척추 수술에 의한 경우:
      후궁절제술, 척추고정술, 수핵용해술 등
  5. 외상을 받은후(척추 골절등)
  6. 척추 종양 : 척수종양이나 다른곳에서 전인된
  7. 활액낭 낭종
  8. 류마티스관절염
  9. 가성 통풍
  10. 말단비대증
  11. 부갑상선 기능저하증
  12. 신성 골이영양증
  13. 파젯트 병
  14. 불소침착증(fluorosis)
  15. 쿠싱병
  16. 연골무형성(achondroplasia)
  17. 선천적

    요추 4~5번 사이가 가장 흔하고 다음이 요추 3~4번 사이이며 여자보다 남자에서 흔하다.








[ 계요등(鷄尿藤) : 꼭두서니과 계요등속 낙엽 활엽수, 덩굴식물, 털있으면 털계요등]





*** 퇴행성 변화로 척추관이 좁아지는 요인 ***

    1) 추간관절의 마모로 인한 비후
    2) 척추사이의 디스크 퇴행성 변화
    3) 척추관내 있는 황인대(ligamentum flavum)이 두꺼워지고 딱딱해진 경우
    4) 척추사이의 디스크가 척추관쪽으로 뒤로 밀려 나거나 탈출되는 경우
    5) 척추전방전위증
    6) 선천적으로 척주관이 좁아져 있던 사람이 퇴행성 변화가 생긴 경우




[ 척주관협착증의 증상 ]

    보행시에는 정상적으로 하부 요추신경에서 산소 소모량이 증가된다.
    이는 신경쪽으로 혈류량의 증가가 요구되는데 척주관협착이 되어 있으면 보행시 신경으로 가는 혈류량과 산소 공급이 제한된다.
    신경은 점차 산소가 부족하게 되고 기능에 장애를 일으키게 되어 여러가지 증상을 일으킨다.

  • 요통을 동반하거나 동반하지 않는 주로 한쪽이나 양쪽(60%) 하지 통증
  • 서있거나 걷거나 활동에 의해 악화되는 통증이나 힘듬
  • 걸을때 앞으로 구부리는 자세
  • 어느 정도 거리를 걸으면 다리 통증, 무감각, 무겁거나 차거나 뜨거운 감, 근력 약화등의 증상 출현
  • 통증이 앉거나 앞으로 구부리거나 누어서 쉬면 증상 감소
  • 둔하고 자주 넘어짐
  • 소, 대변 기능 장애(마미증후군 : cauda equina syndrome) : 수술적 처치가 필요







    [ 고마리 : 마디풀과 개여뀌속 덩굴성 한해살이풀, 서양 방패모양 잎, 수질정화 ]





    요추의 척주관 협착증은 서있거나 걸을 때 허리나 다리에 통증이 심해지며 앉거나 앞으로 구부리면 통증이 완화된다.
    척추신경이 압박되면 엉치부분에서 다리쪽으로 통증이 생기거나 무감각해지고 근육이 약해질수 있다.

    심한 경우에는 방광이나 창자로 가는 신경을 압박하여 조절 능력이 상실될수도 있다.
    통증이 심할 때 허리를 구부리거나 앉게되면 척추관의 반경이 넓어져서 신경의 압박이 감소되어 증상이 호전된다.

    그러나 척추관의 협착이 심한 경우에는 활동이나 체위에 상관없이 통증이 지속될수 있다. 특히 걸으면 생기는 화끈거리는감, 땡기는 감, 시린감, 터질듯한 통증으로 걷지 못하게 되는것을 신경성 파행(neurogenic claudication)이라고 하며 혈관성 파행과 구별해야한다.



*** 신경성 파행과 혈관성 파행의 차이점 ***

  1. 통증은 걷는 거리에 따라 다양하게 발생하며 서있거나 기침을 할 때에도 통증이 유발된다.
  2. 내리막 길에 통증이 발생하는 경우가 있으며 휴식을 취하면 통증이 완화된다.
    (오르막 길에서 통증이 심해지며 체위변화에 의해 완화 ⇒ 혈관성 파행)

  3. 휴식에 의한 통증완화는 앉거나 허리를 구부려야 하고 통증의 회복속도가 느리다.
    서서 휴식을 취하면 충분치 않고 오히려 통증이 심해질수 있다.( 서있으면 통증이 즉시 멈춘다⇒ 혈관성 파행)

  4. 보행시 통증은 운동을 한 근육보다는 신경근 분포에 따라 통증이 생기며 감각 소실도 신경근 분포에 따른다.( 양말을 신는 부위와 같이 어느 부분 이하의 통증⇒ 혈관성 파행)

  5. 혈액순환 장애의 증후가 없다(다리의 맥박이 약해지고 다리를 올리면 창백해지며 발의 체온이 감소한다⇒ 혈관성 파행)

*** 척수를 압박해서 생기는 간헐적 파행의 진단 ***

  1. 자세와 무관하게 발생
  2. 하지에 힘이 빠지고 무거우며 피곤하다.
  3. 휴식시 통증 소실은 자세와 관계가 없다.
  4. 증상이 양측성일 때가 많고 하지 전체가 통증
  5. 다리쪽 동맥의 박동은 촉지된다.
  6. 신경학적 소견 : 지각장애, 추체로 징후 출현

*** 신경성 간헐적 파행의 분류 ***

보행 부하에 의해 현저히 나타나는 증상

  1. 신경근 장애

    • 엉치, 하지통이 있으며 저린감이 동반되는 경우가 많다.
    • 편측성의 신경근 장애가 많다.
    • 한개의 신경근 장애가 많다.
    • 요추의 후굴에서 하지 증상이 출현하는 경우가 많다.

  2. 마미형 장애

    • 엉치, 하지에 주로 저린감과 하지의 무력감을 호소하며 신경학적 증상 악화.
    • 항문 주위의 저린감이나 작열감을 호소하는 경우가 많다.
    • 때로 남성의 경우 발기지속, 방광, 직장 장애가 생긴다.
    • 증상은 양측성
    • 여러개의 신경근 장애가 많다.

  3. 혼합형 장애

      신경근 장애와 마미형 장애가 합병되는 경우

☞ 파행성보행의 비교 참조








[ 며느리 밑씻개 : 마디풀과 개여뀌속 덩굴성 한해살이풀, 가시가 있고 뾰쪽한 삼각형 잎]





[ 척주관 협착증의 진단 ]

  1. 50-70대에 많다.
  2. 임상 증상
  3. 퇴행성 요추증, 추간판 탈출증, 추간관절증 순으로 많이 발생

  4. 신경학적 소견
      1) 지각 이상:
        지각저하는 마미 신경영역에서 볼수 있으며 많은 사람에서 대퇴부 외측에서 다리까지 이상을 볼수 있다.

      2) 근력 저하
        고도의 근력 저하를 나타내는 경우는 적다.

      3) 건반사
        아킬레스 건반사는 저하 또는 소실

      4) 하지 직거상 검사:
        거의 정상, 추간판 탈출증에 의한 외측함요(lateral recess)때는 양성

      5) 대퇴신경 신전검사 :
        양성일 경우가 많다.

      6) Phalen 검사
        이 검사는 신경허혈을 일으켜 다리통증, 약화, 무감각등의 증상을 유도하는것이다.
        환자가 똑바로 서서 잠시 완전히 뒤로 신전시키면 척주관협착증이 심해지게 되어 다리증상이 증가되지만 앞쪽으로 구부리면 증상이 소실된다.

  5. 검사 소견

      ㄱ. 단순X-선 사진 : 척추의 전, 후, 측, 사위등을 체크
      ㄴ. 천골 경막외 조영
      ㄷ. 추간판 조영술
      ㄹ. 신경근조영술
      ㅁ. C-T: 척추관 < 10mm 전후직경
      ㅂ. MRI
      ㅅ. CT 척수강조영술
      ㅇ. 근전도
      ㅈ. 골 스캔

  • 척주관 협착증이외의 생명을 위협하는 질환으로 인한 여러가지 경고 증상(red flags)이 있으면 즉시 정밀검사 시행해야 한다.
    • 고열
    • 설명이 안되는 체중감소
    • 누어 있을때 심한 통증
    • 골절이 의심되는 최근 외상
    • 극심하거나 점차 진행되는 신경학적 장애







      [ 며느리배꼽 : 마디풀과 개여뀌속 덩굴성 한해살이풀]





      [ 척주관 협착증의 치료 ]

        증상의 정도에 따라 치료가 다르다.
        척추관협착증은 시간 경과에 따라 진행성으로 나빠지는 것 같지 않고 증상이 좋아졌다 나빠졌다 할수 있으므로 많은 환자에서는 수술이 필요하지 않을 수도 있다고 하였다(토마스제퍼슨 대학 Alan Hilibrand 교수)
        또한 척주관협착증 환자 대부분이 몇년이 경과해도 증상이 악화되지 않고 심지어 호전되기도 하며 일부에서만 악화된다고한다(로마대 프란코 포스타니치 교수).

        보고자에 따라 차이가 많지만 5 년 동안 비수술적치료를 시행한 49명(Hayashi)와 32명(Johnsson)의 관찰한것에 의하면 증상이 변하지 않은 경우가 60~70%, 나빠진경우 15~20%, 호전된 경우 15~20%라고 보고하였다.

        Tomoaki Toyone등은 디스크수술과 척추관협착수술후 환자 만족도는 척추관 협착증 수술환자에서 더 낮았다고 하였다(Spine 2005;30(23):2689-2694).

        핀란드의 Antti Malmivaara박사팀은 척추관협착증 환자 94명중 50명은 감압수술, 44명은 보존적 치료를 시행하여 2년간 관찰한 결과 첫 1년은 수술한 군에서 다리, 허리통증에 보다 효과적이었고 2년째에는 양쪽군에 차이가 없었다고 하였다.
        이는 처음 치료 방법에 상관없이 2년간 추적조사에서 호전되었지만 수술한군에서 다리통증, 허리통증, 모든장애에 더 큰 호전을 보였고 시간이 경과함에 따라 수술효과가 감소되었지만 수술결과가 2년간은 유리하다고 하였다(Spine 2007;32:1-8).
        또한 Howard An박사팀이 13개 메디칼센터에서 척추관협착증 환자에서 수술한 사람과 수술하지 않은 사람의 2년간 추적조사에서 수술한 사람이 수술을 하지 않았던 사람에 비해 증상완화에 더 효과적이었다는 보고도 있다(N Engl J Med 2008;358:794-810).

        이와 같이 보고자에 따라 차이가 있지만 신경차단치료요법으로도 증상호전을 보는 경우가 많으므로 먼저 시도해보는 것이 추천된다.

        치료를 받을때에는 전문가와 상담이 필수적이다.


      1. 안정 및 활동제한
      2. 비만한 사람은 체중감량
      3. 생활 습관의 변화: 무거운 것을 들지 않거나 올바른 자세
      4. 금연하고 붉은고기, 카페인이나 알코올은 최소한으로 줄이고 수분, 과일이나 채소를 충분히 섭취
      5. 규칙적 운동
          운동은 허리에 필요한 혈류를 증가시키고 근육을 강화, 체중유지
          에어로빅운동, 자전거 타기, 태극권, 복부근육이나 골반근육 강화운동등
      6. 약물요법
        • 초기에는 진통소염제(acetaminophen, ibuprofen)
        • 근이완제
        • 항우울제
        • 항경련제 : gabapentin
        • 칼시토닌
      7. 물리치료와 운동
      8. 허리 보조기구 : 자세를 바로 잡기 위해 사용 그러나 짧은 기간만 착용 해야 하며 장기간 착용시에는 근육이 약해져 더욱 악화시킬 가능성이 높다.

      9. 신경차단치료요법;

        외래에서 시행 가능하며 신경근에서 유래한 증상은 신경근 차단술에 효과적이다.

        • 경막외 차단요법
        • 신경근차단술
        • 고주파열응고술(Pain Pract 2007;7:21-26)

          이러한 치료는 경우에 따라 매우 치료효과가 좋으나 기술상 어려운점이 있으며 이는 통증전문의가 시행하면 큰 어려움이 없이 시행할수 있다.

        • 증식요법(프롤로테라피): 척추전방전위증에 매우 효과적이다.(6주 이상)

        • 근육내 자극요법

        • 수술
            이상의 모든 방법을 시행해도 치료가 잘 안되는 경우에 시행하며 걷기가 힘들고 신경학적 변화가 있는 사람(근력 약화, 감각 이상, 관략근이나 성적 기능 이상)과 환자가 수술을 요구하는 경우이다

          • 감압 후궁절제술(decompressive laminectomy)
          • 후궁성형술(laminoplasty)
          • Sten-X
          • 케이지 삽입
          • 척추융합술
          • 척추 극돌기간 고정술(Interspinous process spacers)
          • 추간관절치환술

          보고자에 따라 차이가 많으나 수술 성공률은 26~100%(평균,약 64%)라고 한다(Spine 1992; 17:1-8).

          그러나 고령 환자에서는 마취, 수술의 합병증을 고려하여 수술의 위험성과 실제적인 이점을 고려하여 감압수술을 받아야 한다(Neurosurg Focus 2003;14(2)).







        [ 물망초 : forget-me-not 쌍떡잎식물 통화식물목 지치과 여러해살이풀 ]







        [ 척주관 협착증의 합병증 ]

          신경압박에 정도에 따라 척추강협작증은 팔, 손, 발, 다리등에 감각소실을 일으킬수 있다.

          이러한 결과는 상처를 입거나 다칠때 그것을 인식치 못해 심하게 감염이 될수도 있는것이다.

          또한 때로는 장이나 방광의 기능의 장애를 일으킬수도 있다.
          마미증후군도 유발할 수 있다.

          치료가 척추관협착의 증상을 완화시키더라도 퇴행성변화는 멈출수 없다.
          이러한 변화의 일부에서는 압력을 줄였어도 근위축이 영구적일수도 있다.



        [ 척주관 협착증의 예방 ]

          불행하게도 나이 증가에 의한 척주변화는 예방할수 없지만 가능한한 척추나 관절을 건강한 상태로 유지하는것이 중요하다.

        • 운동을 규칙적으로 시행한다.
            척추나 관절, 인대의 강도와 유연성을 증가시키는 것이다.
            하루 30분 이상 운동을 규칙적으로 하여 복부, 허리, 상지, 하지의 근육을 강화시켜 손상을 예방할수 있다.
        • 올바른 신체 역학을 이용
            앉거나 서있을때, 무거운것을 나를때나 잠을 잘때 적당한 자세 유지함으로서 스트레스를 최소화 하여야 한다.

            허리를 똑 바로 펴고 앉고 허리뒤에 벼개를 받치고 앉거나 무거운것을 들때 무릎을 구부리고 허리를 편 상태에서 들고 잠잘때 딱딱한 매트레스를 이용한다.
        • 건강한 체중 유지
            관절이나 뼈의 추가적 스트레스를 감소시킨다.


        http://www.chollian.net/~pain7575


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